Form pemesanan

Dear teman2...

Untuk memudahkan pemesanan dan biar pesenannya ngga kelewat, silakan isi form pemesanan ini...

Kalau ada yang ingin ditanyakan silakan hubungi kami di

YM. zhifam@yahoo.com
Email. dreamland.mp@gmail.com
Ph. 021 - 938 238 29

FORM PEMESANAN

Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Kode Pos
No Tel Rumah
No Tel Kantor
Mobile number
Email Address:
URL Website/Blog
Details Pesanan
Anda ingin meletakkan foto, tulisan dan lain2 di pesanan anda?	Ya (dikirim ke dreamland.mp@gmail.com) Tidak
Keterangan Tambahan
Kapan anda inginkan pesanan tersebut sampai di tempat anda? (Hari,tgl, dan jam)
Pembayaran*	BCA 714-015-1127 (Tommy Burdias Widjanarko) Mandiri 126-00-0497679-0 (Erlya Setiarie)

create form